Por favor, preencha as informações abaixo. Essas informações ajudarão seu médico a decidir sobre o melhor tratamento para você. É importante que você seja o mais verdadeiro e completo possível, pois essas informações serão usadas para determinar a segurança das diferentes opções de tratamento. Se você não tiver alguma informação, como os nomes e dosagens de todos os medicamentos que está tomando atualmente, volte e preencha as informações depois de reunir todos os detalhes.

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